KEMAJUAN DALAM PENILAIAN RESIKO BUNUH DIRI
Dokter di rangkaian rawat jalan semakin dihadapkan pada keputusan tentang apa yang harus dilakukan saat pasien melaporkan keinginan bunuh diri. Bagi sebagian besar klinisi, penilaian bunuh diri adalah kegiatan klinis yang menimbulkan kecemasan, jadi tidak mengherankan bahwa mereka biasanya mengadopsi salah satu dari dua pendekatan ekstrem, namun keduanya tidak direkomendasikan (Wingate, Joiner, Walker, Rudd, & Jobes, 2004). Tujuan dari artikel ini adalah untuk mendekati penilaian risiko bunuh diri dari sudut pandang klinis yang seimbang dan berdasarkan pengetahuan ilmiah, menerjemahkan penelitian empiris ke dalam praktik klinis. Model penilaian risiko kami memberikan panduan untuk menilai gejala bunuh diri, mengarahkan pengambilan keputusan klinis, dan mencakup perspektif praktik terbaik.
​
Prediksi Bunuh Diri Versus Penilaian Risiko
Gagasan tentang prediksi bunuh diri itu bermasalah, karena memprediksi fenomena tingkat dasar yang rendah seperti bunuh diri dengan keandalan tidak mungkin dilakukan. Dengan kata lain, karena bunuh diri selesai terjadi begitu jarang, seorang dokter benar-benar akan lebih sering jika dia meramalkan bahwa pasien tidak akan melakukan bunuh diri terlepas dari presentasi klinisnya. Salah satu pedoman yang baru diterbitkan adalah Pedoman Praktik untuk Penilaian dan Pengobatan Pasien dengan Perilaku Bunuh Diri (American Psychiatric Association, 2003), yang secara menyeluruh meninjau data empiris yang terkait dengan bunuh diri namun agak tidak praktis dalam panjangnya (117 halaman), Menyoroti kebutuhan akan panduan ringkas yang sesuai dengan rekomendasi praktik terbaik. Tugas klinisi bukan untuk memprediksi bunuh diri, melainkan untuk mengenali kapan pasien telah memasuki keadaan berisiko tinggi (penilaian risiko) dan untuk merespons dengan tepat.
​
Pentingnya Terminologi Akurat
Keuntungan menggunakan terminologi standar meliputi (1) kejelasan, ketepatan, dan konsistensi praktik klinisi yang membaik baik dari waktu ke waktu maupun di seluruh pasien; (2) meningkatkan konsistensi komunikasi antara dokter; (3) meningkatkan kejelasan dalam dokumentasi; (4) penghapusan bahasa yang tidak tepat dan berpotensi merusak dari kosakata kita; Dan (5) eliminasi tujuan untuk memprediksi bunuh diri melalui pengenalan kompleksitas tujuan bunuh diri dalam menentukan hasil klinis akhir. Selain manfaat yang dijelaskan, penggunaan nomenklatur yang diusulkan juga mencerminkan tiga elemen penting perilaku bunuh diri (misalnya, Maris et al., 1992): (1) hasil, (2) bukti adanya kejadian sendiri, dan (3) bukti Berniat mati dengan bunuh diri.
Model Penilaian Risiko: Gambaran Singkat
Penilaian klinis terhadap kasus bunuh diri harus menjawab beberapa pertanyaan dasar tentang pasien, sehingga hasil akhir memandu keputusan manajemen dan pengobatan selanjutnya. Model yang dijelaskan di sini berfokus pada wawancara klinis - bagaimana strukturnya, kategori apa yang didukung secara empiris dalam literatur, dan pertanyaan apa yang harus diajukan. Selain itu, rangkaian bunuh diri dengan kategori risiko terkait dipaparkan, dengan perbedaan antara risiko akut dan kronis. Anggapannya adalah bahwa riwayat asupan dan wawancara diagnostik lengkap telah selesai. Selain itu, tes psikologis harus digunakan bila memungkinkan dan wawancara dengan orang lain yang signifikan dilakukan bila tersedia.
Dalam artikel ini ada salah satu kasus mengenai bunuh diri yaitu kasus yang dialami oleh JoAnn. JoAnn melaporkan bahwa dia mencari pengobatan sekunder akibat meningkatnya gejala bulimia. Meskipun awalnya dia ragu-ragu, dia melaporkan "mungkin dua sampai tiga" episode pembersihan pesta setiap hari. Pada awal kelainan ini, dia melaporkan perasaan "gemuk dan jelek" namun mencatat, "Saya tidak benar-benar tahu mengapa saya melakukannya sekarang; Mungkin itu hanya kebiasaan. "JoAnn juga melaporkan penurunan mood, anhedonia, insomnia tengah dan terminal, beberapa masalah perhatian dan konsentrasi, energi yang buruk, dan periode yang ditandai dengan "merasa seperti saya terjebak dan hal-hal tidak akan pernah menjadi lebih baik." Menambahkan bahwa dia merasa "sangat bersalah" atas tingkah lakunya dan sering menganggapnya "tidak berharga." JoAnn melaporkan bahwa "beberapa kali" dalam hidupnya dia "merasa sekarat," tapi hanya melakukan tindakan impuls beberapa kali ini, Tampaknya overdosis pil pada usia 14, 17, dan 18; Dia segera menambahkan bahwa dia "tidak pernah mengatakannya kepada siapapun tentang hal itu." Ini adalah sedikit cerita mengenai kasus dari JoAnn.
Komponen dari Wawancara Penilaian Risiko
Ada sejumlah area yang secara empiris terbukti sangat penting untuk penilaian risiko dan oleh karena itu harus dibahas saat menilai bunuh diri (Rudd, Joiner, & Rajab, 2001). Daerah adalah predisposisi terhadap perilaku bunuh diri; Dapat diidentifikasi endapan atau stresor; Presentasi simtomatik pasien; Adanya keputusasaan; Sifat berpikir bunuh diri; Perilaku bunuh diri sebelumnya; Impulsif dan pengendalian diri; Dan faktor pelindung. Kami merekomendasikan pendekatan hierarkis untuk pertanyaan, di mana dokter bergerak dari identifikasi presipitat (misalnya, "Bagaimana hal-hal yang baru saja terjadi untuk Anda akhir-akhir ini? Dapatkah Anda memberi tahu saya tentang sesuatu yang khusus yang membuat Anda stres?"), Kepada Presentasi simtomatik pasien (misalnya, "Dari apa yang telah Anda bagikan sejauh ini, sepertinya Anda merasa tertekan. Apakah Anda merasa cemas, gugup atau panik akhir-akhir ini?"), Sampai putus asa (misalnya, "Ini tidak biasa Ketika tertekan untuk merasa bahwa segala sesuatu tidak akan membaik dan tidak akan menjadi lebih baik, apakah Anda semua merasa seperti ini? "), Dengan sifat akhir dari pemikiran bunuh diri pasien (misalnya," Orang-orang merasa tertekan dan putus asa kadang memikirkan kematian Dan sekarat, apakah Anda pernah memiliki pikiran tentang kematian dan kematian? Pernahkah Anda berpikir untuk membunuh diri sendiri? "). Dengan secara bertahap berkembang dalam intensitas wawancara, klinisi berpotensi mengurangi kecemasan atau kegelisahan pada pasien sambil memperbaiki hubungan baik. Seperti yang ditunjukkan oleh serangkaian pertanyaan yang tercantum, keputusasaan pasien dan pemikiran bunuh diri dinormalisasi dalam pembuatan episode depresi (atau gangguan mental lainnya).
Penting untuk menyoroti dan mengklarifikasi perbedaan antara maksud implisit dan eksplisit (Beck & Lester, 1976). Maksud eksplisit atau subjektif adalah maksud pasien, dengan kata lain, apa yang sebenarnya dikatakan pasien selama wawancara (misalnya, "Meskipun saya telah berpikir untuk bunuh diri, saya tidak akan melakukan apapun tentang hal itu"). Tujuan tersirat atau obyektif diperkirakan oleh perilaku pasien saat ini dan masa lalu, serta pemahamannya yang terungkap mengenai mematikan metode yang dipilih.
Skala penilaian A1-ke-10 dapat bermanfaat dalam beberapa cara saat mempertanyakan pasien dengan bunuh diri. Pertama, ini menyediakan mekanisme dimana pasien dapat mengukur dan mengklarifikasi pengalaman emosional (misalnya, "Bisakah Anda menilai tingkat keparahan keputusasaan Anda dalam skala 1 sampai 10, dengan harapan dan saya sama sekali tidak memiliki harapan?"). Kedua, perbandingan izin peringkat dari waktu ke waktu dan penyesuaian dalam penilaian penilaian risiko (mis., "Bisakah Anda menilai keinginan Anda untuk bunuh diri sekarang pada skala 1 sampai 10?"). Ketiga, ini menyediakan cara sederhana dimana pasien dapat mengenali dan memantau fluktuasi (termasuk perbaikan) pada tingkat gejala (misalnya, "Hari ini Anda menilai niat Anda untuk bunuh diri di 3. Terakhir kali kami bertemu, Anda menilai maksud Anda di 7. Mari kita bicara tentang perubahan ini untuk sementara waktu.").
Wilayah untuk menilai penilaian resiko bunuh diri yaitu predisposisi untuk bunuh diri, endapan atau stresor, presentasi simtomatik, adanya keputusasaan, sifat pemikiran bunuh diri, perilaku bunuh diri sebelumnya, impulsif dan pengendalian diri, dan faktor pelindung.
Instrumen Aktuaria dalam Penilaian Risiko
Berbagai macam instrumen telah dirancang untuk mengukur berbagai aspek suicidality (mis., Maksud, ideasi, keputusasaan, simtomatologi depresif). Instrumen aktuaria dapat menjadi suplemen yang sangat membantu dalam evaluasi risiko karena pasien cenderung mengungkapkan tingkat keinginan bunuh diri yang lebih signifikan mengenai ukuran laporan mandiri ini (Johnson, Lall, Bongar, & Nordlund, 1999), dan hal itu dapat berkontribusi pada penurunan kemungkinan. Terlepas dari manfaat tindakan aktuaria, beberapa keterbatasan mengurangi penggunaannya dalam setting klinis. Pertama, ukuran laporan sendiri terkenal dengan tingkat positif palsu yang tinggi, menunjukkan bahwa tindakan ini saja tidak cukup untuk membedakan orang-orang yang benar-benar berisiko terhadap perilaku bunuh diri. Kedua, instrumen aktuaria biasanya menggunakan data historis dan variabel statis yang tidak berubah seiring waktu, dan mereka mungkin meremehkan tingkat eksaserbasi akut. Ketiga, validitas prediktif untuk sebagian besar tindakan bunuh diri belum dilakukan. Keempat, generalisasi dapat dibatasi oleh pengaturan khusus di mana tindakan penilaian bunuh diri dikembangkan dan digunakan. Akhirnya, sebagian besar instrumen telah dikembangkan dengan menggunakan populasi remaja dan dewasa muda yang berpendidikan putih, meningkatkan kekhawatiran tentang utilitas mereka untuk populasi lansia dan minoritas.
​
Pengambilan Keputusan dan Pengobatan Klinis
Pembuatan keputusan klinis dan pengelolaan bunuh diri sangat mudah dilakukan bila penilaian risiko yang akurat selesai. Keduanya adalah fungsi dari pilihan terbatas yang tersedia untuk manajemen rawat jalan, dan juga pilihan tunggal rawat inap di bawah risiko ekstrim atau ekstrim. Berlawanan dengan mitos persisten tentang bekerja dengan pasien bunuh diri, perawatan rawat jalan dapat dilakukan dengan cara yang aman dan efektif.